Formulaire d'autorisation de transfert

Ce formulaire est destiné pour des demandes de transferts vers Proximus.


Informations personnelles
Nom*
Prénom *

Date de naissance *
Numéro carte identité *

E-mail *
Gsm*  
Téléphone
 

Rue*
Numéro *
Boite
Etage
Code postal *
Commune *

Informations entreprise
Nom entreprise
Nom (et fonction) de la
personne autorisée à signer
Numéro TVA

Par la présente, j'autorise Proximus à (*)
désactiver la présélection de mon opérateur actuel afin que tous mes appels téléphoniques passent par Proximus (C.P.S.)
Opérateur actuel
Numéro client
Numéro d'appel du client

transférer (techniquement) mon (mes) numéro(s) de téléphone de mon opérateur actuel vers Proximus (N.P.)
Opérateur actuel
Numéro client
Numéro d'appel du client

transférer (techniquement) mon accès internet de mon opérateur actuel vers Proximus (WinbackADSL)
Opérateur ADSL actuel
Numéro client
Numéro d'appel du client

Date d'implémentation souhaitée (pour la désactivation/le transfert) (*)
immédiatement


date souhaitée


Cette autorisation ne me dispense pas de m’acquitter de mes obligations contractuelles envers mon opérateur actuel, afin soit de résilier mon contrat avec lui soit de l’adapter selon les modalités prévues par celui-ci.

Je reconnais et accepte que, suite à ma demande, le service soit interrompu. Proximus s’engage à faire de son mieux afin que cette période d’interruption soit la plus courte possible.

Les données à caractère personnel que vous nous communiquez sont enregistrées dans les banques de données de Proximus (Bd du Roi Albert II, 27 1030 Bruxelles). Elles seront utilisées pour vous informer des produits, services et promotions de Proximus. Vous disposez d'un droit de regard et de rectification l'égard de ces données.

* Je reconnais avoir lu les conditions d'utilisation et accepter.


* Champs obligatoires




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